31/08/2017
Los Ministerios de Sanidad y Asuntos Sociales son los que garantizan la consistencia de la atención a los pacientes y residentes, a través del seguro de salud de la Seguridad Social (l'Assurance maladie). Así, con la Carte Vitale, la tarjeta de seguro de salud en Francia, el asegurado tiene derecho, para sí mismo y para las personas a su cargo (cónyuge, hijos menores de 20 años, pareja de hecho, persona a cargo que vive en el domicilio del trabajador afiliado, etc.) al reembolso de los gastos de asistencia sanitaria.
Los distintos regímenes básicos cubren aproximadamente el 75 % de los gastos médicos de las familias. El paciente debe abonar una cuota del coste, es decir, el copago (ticket modérateur), si bien puede quedar exento de este pago en determinadas circunstancias, en especial en el caso de padecer alguna de las enfermedades para las que se considera necesario un tratamiento prolongado y una terapia particularmente costosa. Este copago del paciente será mayor si no cumple el denominado «itinerario de cuidados» (parcours de soins). Además de este copago, hay una serie de costes que asume el paciente, en concreto: el copago fijo de las intervenciones médicas graves (forfait actes lourds); el copago fijo de cada intervención médica (participation forfaitaire sur les actes médicaux) y la franquicia médica (franchise médicale) relativa a medicamentos, intervenciones paramédicas y los transportes médicos.
Si una persona no dispone de un seguro complementario colectivo a través de su empresa, puede contratar un seguro complementario con una mutualidad, una institución de seguros y previsiones o una compañía de seguros para poder cubrir total o parcialmente el porcentaje de los gastos de asistencia sanitaria que no cubre el régimen obligatorio.
Asimismo, el pasado 1 de enero de 2016 entró en vigor la protección universal de la enfermedad, una reforma que garantiza a todos los que trabajan o residen en Francia de una manera estable y regular, el derecho a la atención de sus costes de salud a título personal y de forma continua durante toda la vida. Así, la Cobertura Médica Universal (CMU) de base, proporciona el acceso a la asistencia sanitaria y el reembolso de los gastos ocasionados a toda persona residente en Francia que no esté cubierta por otro Régimen de Seguro de Enfermedad Obligatorio, siempre que no tenga derecho por ningún otro título a las prestaciones en especie de un régimen de seguro de enfermedad y maternidad, y resida en Francia de manera estable y regular. Por otro lado, la CMU-C es una protección de la salud complementaria de carácter gratuito, concedida a personas que cumplan con ciertos requisitos de residencia y de ingresos pero no hay que confundirla con la CMU de base que es una protección sanitaria obligatoria. La CMU-C es una protección complementaria que, como una “Mutuelle”, la complementa pero no la reemplaza.
Organización
El Estado interviene directamente en la financiación y organización de la oferta sanitaria y médico social, pilotando y poniendo en marcha las políticas de salud pública y de vigilancia y seguridad. Para ello, los Ministerios se apoyan en las agencias sanitarias y otros operadores públicos como la Alta Autoridad de la Salud (HAS, por sus siglas en francés). Igualmente se encarga de la supervisión del conjunto de establecimientos de la salud y de la formación de los profesionales sanitarios; del apoyo financiero a los establecimientos sanitarios y médico-sociales, la fijación de las tarifas de la prestación y del control de costes de salud de todas las organizaciones de seguros de la salud. Cada año, el Parlamento aprueba las leyes sobre la financiación de la seguridad social (LFSS, por sus siglas en francés) donde se define el objetivo nacional del programa de seguros de salud (ONDAM), que integra los cuidados en las ciudades, los hospitalarios y médico-sociales. En el ámbito regional, son las agencias regionales de salud (ARS) las encargadas de coordinar la prevención, la atención y el acompañamiento, además de asegurar una gestión coherente de los recursos para garantizar la igualdad de acceso de todos.
De este modo, el sistema de salud francés se compone de las estructuras ambulatorias, las más cercanas; los establecimientos hospitalarios, divididos en tres categorías: públicos, clínicas privadas con fines lucrativos, e instituciones privadas de interés colectivo (como por ejemplo, los hospitales privados, los centros de lucha contra el cáncer o los de diálisis); y las instituciones médico-sociales, que agrupan a los establecimientos para los ancianos y personas con dependencia (EHPAD, por sus siglas en francés).
- El 86% de los franceses está satisfecho con la calidad de su sistema de salud.
- La financiación y una creciente desigualdad de acceso a la atención, son los principales retos del sistema.
- Los expertos señalan que las reformas del sistema de salud francés son múltiples pero deben formar parte de una estrategia orientada a satisfacer las necesidades de los pacientes.
Retos del modelo
Según el último barómetro elaborado por Deloitte, el 86% de los franceses está satisfecho con la calidad de su sistema de salud. Esta encuesta señala, asimismo, que el 75% está satisfecho también con el reembolso de su mutua sobre los principales gastos (consulta, hospitalización) y que el 48% habría recurrido también a una cobertura suplementaria además de su mutua. En Francia, el seguro médico es un sistema social con un esquema de redistribución financiado por el presupuesto del Estado (16%), los impuestos sociales a las empresas (50%), y los sueldos e ingresos individuales (34%) y un presupuesto anual definido por el Parlamento francés.
Sin embargo, esta situación globalmente positiva presenta disparidades territoriales: el 54% de los franceses considera que el número de médicos disminuye en su región. Por otra parte, uno de cada dos franceses cree que el sistema de salud está retrasado en materia de e-salud. A ello se unen otros factores que también están poniendo a prueba el sistema como el envejecimiento de la población o las crecientes demandas de ciudadanos y pacientes acerca de las condiciones de atención y tratamiento.
Con casi 6 millones de euros de déficit en 2015, apunta el Instituto Montaigne, las cuentas del seguro de salud pesan en gran medida sobre el equilibrio de la Seguridad Social. Según los últimos datos de la OCDE, durante un largo periodo, la proporción del gasto total en salud en el PIB se ha duplicado, pasando del 5,65 del PIB en 1970 al 9% en el año 2000, hasta casi el 12% hoy en día, lo que convierte a Francia en uno de los países con el sistema de salud más caro del mundo. Este déficit socava las bases del sistema de salud y es en última instancia una amenaza para su mantenimiento, advierte este think tank francés.
“El sistema de salud de Francia se considera estable y no se observan grandes riesgos ni cambios importantes desde 2008 y el inicio de la crisis financiera internacional. La cuestión pendiente es el presupuesto de la Seguridad Social y la situación de déficit crónico”, explica Paul Garassus, presidente de la UEHP (European Union of Private Hospitals). “Se aplica un mecanismo específico de compensación para cubrir el déficit de gastos a nivel macroeconómico. Para el paciente, los seguros privados conocidos como “Complement Insurance” son ahora obligatorios para todos los ciudadanos. Utilizando la cobertura tanto de los seguros públicos como privados, el monto restante para los pacientes en Francia es el más bajo de entre los países de la OCDE”.
El gobierno actual redujo el déficit y la mayor reducción de los gastos de salud se obtuvo en la p a r ti d a f a r m a c é u ti c a u tili z a n d o e l apalancamiento del uso de medicamentos genéricos. “Pero ahora no se percibe un riesgo mayor por parte de la población en la organización del sector de la salud ya que el modelo se considera resiliente, incluso después de la crisis financiera. Es difícil imaginar que el próximo debate electoral pueda introducir una modificación importante en la cobertura de la Seguridad Social. La situación social real acepta el déficit presupuestario, e incluso la reducción de este déficit debe obtenerse de acuerdo con las normas del presupuesto europeo”, apunta Garassus.
Para Christian le Dorze, confundador y presidente de Vitalia -uno de los principales grupos privados de hospitalización en Francia, con 50 clínicas-, el sistema de salud francés está hoy 'enfermo' debido a su financiación y a una creciente desigualdad de acceso a la atención para los franceses. “El sistema de salud francés ha tenido un déficit ininterrumpido desde 1993. La gestión del sistema de salud supone una inversión de 250.000 millones de euros anuales o un 12 por ciento del PIB”, apunta. “El 40% del déficit actual del sistema de salud se debe a ineficiencias en los hospitales públicos y a los costes de atención para el seguro social que son de 1,5 a 2,8 veces más en el hospital público que en la clínica privada”.
Además, recientemente, las desigualdades en salud en Francia están aumentando (desigualdades sociales y territoriales). “La esperanza de vida está aumentando, pero las diferencias de mortalidad entre mandos y trabajadores están en un nivel alto. Estas desigualdades en la atención sanitaria también aumentan el acceso desigual a la atención”, señala el doctor Le Dorze, autor del libro “Salvar la salud”. En su opinión, el aumento de las desigualdades en salud se debe a una fuerte retirada del sistema de seguridad social que reembolsa sólo el 55% de la atención actual (excluyendo el hospital y excluyendo la enfermedad grave). En estos ámbitos, la proporción de seguros complementarios es muy elevada. Hay una transferencia de la responsabilidad de la seguridad social al seguro privado, señala.
“Francia debe seguir siendo un modelo global de atención sanitaria con igualdad de acceso a la calidad y a la seguridad, infraestructuras sanitarias eficientes y una buena cualificación de sus profesionales. Francia tiene que continuar con las investigaciones científicas y médicas y una industria de la salud que se sitúe entre las más innovadoras”.
El sector privado en Francia
El sector sanitario privado juega un papel importante en el sistema de salud en Francia. Las 1.100 clínicas privadas (atención aguda, rehabilitación, psiquiatría) reciben 7 millones de estancias (30% del total de hospitalizaciones), cuenta con 40.000 médicos privados y 140.000 empleados. Este sector asumió el 60% de los procedimientos quirúrgicos, -el 85% en cirugía ambulatoria-, el 25% de las estancias médicas, el 28% de partos, el 30% de los tratamientos de rehabilitación y el 20% de hospitalizaciones psiquiátricas, con reconocida eficiencia médico-económica.
El paciente en el centro
En opinión de este experto, los objetivos de una reforma del sistema de salud francés son múltiples, pero deben formar parte de una estrategia orientada a satisfacer las necesidades de los pacientes: garantizar un acceso equitativo a todos por calidad, seguridad y atención continua; organizar un enfoque psicoeducativo global y pluridisciplinario con una oferta de cuidados coordinada y graduada; establecer una red de atención regional personalizada y comprensible; llevar a cada paciente un libre acceso a la innovación terapéutica; promover la educación terapéutica; reducir el déficit de los hospitales públicos (escasez de recursos financieros públicos); garantizar la relevancia de las estancias de atención y hospitales; dar respuesta a los desafíos de la demografía médica (desertificación); y mejorar el lugar insuficiente de las asociaciones de pacientes.
Para el doctor Le Dorze el camino a seguir en una reforma necesaria del sistema de salud francés pasa por establecer la prevención como prioridad, “un ámbito en el que Francia se ha quedado rezagada”, promover la medicina preventiva, llevar una atención médicopsicosocial de los pacientes de forma integral y promover innovaciones tecnológicas, organizativas y terapéuticas. Además, en su opinión es necesario promover la coordinación de la atención, organizar una gradación regional de atención con atención de proximidad y centros de referencia especializados en redes regionales de atención sanitaria con telemedicina.
Igualmente, este experto en oncología y radioterapia demanda un aumento de la cooperación público-privada y con los actores locales para establecer sinergias médicas, técnicas y administrativas, caminar hacia la mutualización de medios y recursos, optimizar las inversiones e instaurar un proceso común de certificación e indicadores de rendimiento.
Además, para el doctor Le Dorze es necesario favorecer las mejores prácticas médicas y de gestión; promover la investigación clínica en el sector privado; mejorar la gestión y reorganizar los hospitales públicos; realizar misiones de servicio público en las clínicas privadas; promover la calidad como fuente de eficiencia; luchar contra la cultura del déficit; modificar los precios públicos y privados con una convergencia total hacia una lista de precios única; mostrar con transparencia las listas de precios, los costes, los actos médicos y las pertinencia de las estancias; y realizar una evaluación comparativa de buenas prácticas público-privadas sin intervención política y con el apoyo de las administraciones sanitarias regionales.
Por último, para este experto es igualmente necesario remunerar algunas especificidades del hospital público; dar a las clínicas privadas una mayor solvencia financiera pero con unas misiones claras y especificaciones cualitativas; reorganizar la educación de los estudiantes y añadir formación en economía; promover una educación terapéutica eficaz del paciente y abrir los datos sanitarios promoviendo un sistema de Open Data en materia de salud a escala nacional.
“En Francia, es necesaria una reforma o más bien una refundación del sistema sanitario para mejorar el acceso de toda la población a una atención de calidad e innovadora y garantizar la sostenibilidad de la financiación del seguro de salud. Cualquier reforma requerirá una evolución de las prácticas médicas y su retribución, una reestructuración hospitalaria, más cooperación a nivel local, la movilización de los profesionales sanitarios y la implicación de los pacientes, pero ante todo, coraje político”, apunta el presidente de Vitalia.
Recursos de salud en Francia
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Empleo total |
3.776.000 |
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Empleo en hospitales |
1.301.001 |
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Médicos |
207.789 |
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Dentistas |
42.602 |
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Farmacéuticos |
70.247 |
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Psicoterapeutas |
86.459 |
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Hospitales |
3.111 |
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Camas en hospitales |
410.921 |
*Fuente: OCDE
Investigación biomédica
En el ámbito de la investigación, Francia cuenta con una verdadera política nacional para el desarrollo de las industrias tecnológicas. “Las grandes industrias farmacéuticas están activas y la investigación y el desarrollo siguen siendo un sector estratégico para los inversores. La situación es tal vez más difícil para las industrias de dispositivos médicos que piden un acceso más fácil al mercado en Francia. No se han observado cambios importantes recientemente, pero sí se percibe claramente una importante competencia internacional en el mercado francés”, apunta Paul Garassus.
En su opinión, no es posible vincular eventuales problemas de investigación médica con la disminución de la calidad de la asistencia sanitaria en Francia. “La cuestión que se debatirá en Francia, al igual que en todos los demás Estados miembros europeos, son las limitaciones presupuestarias en el intento de reducción de los gastos sanitarios. Se votaron nuevas leyes y se introdujeron reformas en la regulación de los proveedores del sector de la salud, cambiando las reglas para la coordinación hospitalaria. Sin embargo, no se observan cambios importantes en cuanto a calidad y sostenibilidad. En Francia, muchas agencias se preocupan por la calidad y la seguridad, en primer lugar la Alta Autoridad para la Salud. Otro ejemplo, ANAP, una Agencia para el Desempeño Hospitalario específica, lleva a cabo acciones para el mejor manejo hospitalario local. La implicación principal del estado regulador es efectiva para mantener la seguridad y la calidad de la atención”.
La investigación biomédica es esencial para mejorar la efectividad y calidad de la atención en beneficio de la población, señala el doctor Le Dorze, que demanda reformas también en este ámbito: el nivel de financiación de la Agencia Nacional de Investigación debe volver a su estado anterior; hay que evaluar la productividad real de los equipos, su reputación internacional y su grado de innovación; establecer una verdadera evaluación médicoeconómica; dar más autonomía a las universidades; una descompartimentación de las estructuras de investigación y una mejor y más fuerte coordinación de sus actividades; crear asociaciones entre universidades y centros de investigación.
Además es necesario fomentar las asociaciones público-privadas; una descompartimentación de las estructuras de investigación con los hospitales públicos y las clínicas privadas; promover la investigación clínica en el sector privado; garantizar la igualdad de acceso a la innovación terapéutica; facilitar la transferencia de competencias a la industria en beneficio de los pacientes; y reforzar el futuro de las industrias biomédicas, en particular de las biotecnológicas, que crean empleos. “En Francia, el sistema sanitario necesita y debe poder beneficiarse plenamente de la investigación biomédica de calidad”, concluye este experto.
