18/09/2017
Con 17 millones de habitantes y un Producto Interior Bruto de 700.000 millones de euros, Holanda destina a los cuidados de salud 11,9% de su PIB – el segundo más elevado después de EEUU y el primero en la Unión Europea-, y emplea a 1,1 millones de profesionales. En el año 2006, el gobierno holandés decidió tomar una decisión muy valiente que fue la de la transformación radical del sistema de salud hacia un modelo basado en la eficiencia y en la libre elección por parte del paciente. Ello fue posible a partir de un pacto entre todos los partidos políticos en el que se priorizó la eficiencia y la libre elección por parte del paciente.
Este modelo que con el tiempo, y a pesar de que inicialmente levantó una fuerte resistencia por parte de determinados sectores de la sociedad, ha situado a este país en la primera posición de un total de 37 países, en cuanto al cuidado de la salud que proporciona a sus ciudadanos, y así lo lleva haciendo en los últimos años según un informe del Health Consumer Powerhouse, un think tank sueco especializado en comparar los sistemas de salud de Europa. Para realizar esta clasificación el estudio contempla varios factores como la accesibilidad de los pacientes a los tratamientos, el tiempo de espera para recibirlos, los resultados, el catálogo de servicios, la actividad de prevención de enfermedades o la accesibilidad a los productos farmacéuticos, entre otros criterios de valoración.
- El Estado planifica y controla los servicios esenciales de salud, la aseguradoras privadas gestionan los servicios sanitarios, y la prestación, a través de cajas aseguradoras, corre a cargo de servicios sanitarios de gestión privada.
- El 99% de la población holandesa está cubierto por un seguro privado de salud.
- El sistema promueve la competencia entre compañías aseguradoras privadas y la provisión sanitaria privada y el paciente elige.
Desde Global Salud hemos analizado las características del sistema sanitario holandés para conocer cuáles son las bases que lo sitúan a día de hoy como uno de los referentes del mundo y entre los países top para la OCDE por su gestión de las listas de espera, derechos del paciente, y alcance y disponibilidad de los servicios.
EEl estudio – Euro Health Consumer Index- señala que el sistema sanitario holandés ha abordado uno de sus tradicionales puntos débiles, -la accesibilidad- con la implantación de hasta 160 centros de atención primaria que tienen un servicio de cirugía abierto las 24 horas del día, los siete días de la semana. “Dado el pequeño tamaño del país esta infraestructura posibilitaría la existencia de una clínica abierta de fácil acceso para cualquiera”, destaca el informe.
Igualmente el Health Consumer Powerhouse subraya como una de las claves del éxito del sistema holandés el hecho de que las decisiones operativas en materia de salud las toman los profesionales de la medicina con la cooperación de los pacientes. “Las agencias de financiación y los 'aficionados' a la asistencia sanitaria, como políticos y burócratas, parecen estar más alejados de la operativa de las decisiones en materia sanitaria que en otros países europeos”.
Asimismo el informe señala que uno de los tradicionales problemas, las listas de espera para recibir tratamiento especializado, ha sido rectificado.
Aseguramiento
A diferencia de España, Italia, Portugal y los países nórdicos que se rigen por el sistema Beveridge, mediante el que los impuestos de la población financian el sistema y existe una protección universal, Holanda –como Alemania, Francia,Bélgica, Suiza, Austria o Japón- se rige por el sistema Bismarck. La gran diferencia es que bajo este último régimen, la sanidad se financia con primas, existen pagos complementarios y todo ello a través de un sistema ofertado por organizaciones de seguros y centros médicos que concurren en libre competencia.
De este modo, el sistema de salud de Holanda está basado en cuatro leyes fundacionales: la “Zorgverzekeringswet (Zvw)” (la ley sobre el seguro del enfermo) – que entró en vigor en 2006, la “Wet langdurige zorg (Wlz)” (la ley sobre los cuidados de salud de larga duración), la “Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)” (la ley sobre el 'apoyo social'), y por último,la “Jeugdwet” (la ley sobre la juventud) –estas últimas tres leyes en vigor desde 2015.
De estas cuatro leyes, que son el corazón del sistema de salud, las dos primeras son las que se llevan la gran parte del presupuesto consagrado al sistema de salud. En paralelo, existen otras leyes como la “Mededingingswet”, la ley en materia de competencia, así como otras leyes específicas relacionadas con el sector de la salud como la “Kwaliteitswet zorginstellingen”, la ley sobre la calidad de los establecimientos que ofertan los cuidados.
Tras las reformas legislativas de 2006, el sistema sanitario holandés combina un régimen obligatorio de seguro con un mercado de seguros orientado al paciente, siendo competencia del Gobierno, por un lado, la definición del paquete sanitario mínimo, con el asesoramiento de una autoridad independiente en materia de salud, el 'Zorginstituut Nederland' – el instituto nacional de cuidados de la salud de los Países Bajos- y, por otro, el establecimiento de la prima de seguro estándar. La parte deducible está fijada y es de 385 euros al año para 2016. Para garantizar la universalidad del sistema todos los individuos están obligados a asegurar el paquete básico y los asegurados de menor renta reciben ayuda del Gobierno.
En concreto es la ley “Zorgverzekeringswet (Zvw)”, la ley del seguro, la que establece que, por una parte, todas las personas que residen y/o pagan impuestos sobre la renta en los Países Bajos estén obligadas a contratar un seguro de salud, lo que garantiza la cobertura obligatoria básica con una prima legal nominal. Y por otra, que los proveedores de seguros de asistencia sanitaria holandeses están obligados a aceptar a cualquier persona por el paquete básico, siendo ilegal que las compañías aseguradoras rechacen a un asegurado por edad o estado de salud; luego existe la opción de ampliar la cobertura con un seguro complementario (sujeto a la aceptación) para adaptarse a la situación personal del asegurado. De hecho además de la cobertura legal, la mayoría de la población, el 85%, adquiere una mezcla de seguro complementario y suplemento voluntario, según un informe del Commonwealth Fund.
Con esta ley se ha pasado de un sistema organizado alrededor de una oferta de cuidados a un sistema que funciona sobre la demanda de cuidados. Y con este modelo, las aseguradas privadas han mejorado el sistema en varios niveles de atención: menos listas de espera y menos burocracia y una atención mejorada a pacientes y asegurados por la eficacia y la calidad del sistema. De hecho, un informe de McKinsey para el Foro Económico Mundial señala que con las introducción de este mercado regulado en 2006, las listas de espera para ver a especialistas son de menos de cuatro semanas en el 77% de los casos y el tiempo de espera para urgencias es de menos de una hora en las tres cuartas partes de los casos.
Se trata de un sistema de libre competencia en el que las aseguradoras son privadas y el asegurado las elige libremente pudiendo realizar un cambio al año. De hecho existen comparadores online, como www.zorgwijzer.nl, donde el usuario puede informarse de la compañía que mejor se adapta a sus necesidades. Como las aseguradoras deben aceptar a todos los residentes en su área de cobertura, el sistema prevé un Fondo de Seguro Sanitario para compensarlas por no poder seleccionar el riesgo que cubren, según recoge el informe “Un sistema sanitario sostenible” del Círculo de Empresarios.
El 99% de la población está cubierta por un seguro privado de salud y los ciudadanos que no pueden hacer frente al sobrecoste sanitario reciben ayudas del Estado, en función de sus ingresos. Se estima que casi el 70% de los hogares del país recibe estas ayudas.
Por otro lado, más del 90% de los hospitales son de propiedad y gestión privada. Se usa un sistema de pago de Combinaciones de Tratamiento-Diagnóstico, que vincula los precios a los costes reales y permite a las aseguradoras negociar los precios de los servicios hospitalarios.
Seguro médico básico
- Cuidado médico, incluyendo servicios de médicos generales, hospitales, especialistas y obstetras
- Hospitalización
- Servicios de enfermería comunitarios
- Atención a salud mental incluyendo tratamientos de psicólogos y psiquiatras
- Fisioterapia hasta l os 18 años de edad
- Cuidado dental hasta los 18 años de edad
- Varios equipos médicos
- Varios medicamentos con receta
- Cuidado prenatal
- Transporte de paciente (ej. ambulancia)
- Cuidado paramédico
- Hasta tres consultas con un nutriólogo
- Hasta tres tratamientos de FIV
- Programas para dejar de fumar
- Terapia del lenguaje
Provisión
El seguro básico, más conocido como 'basisverzekering', cubre los gastos médicos más medicamentos, el tratamiento hospitalario, y los servicios de obstetricia, entre otros. Los niños menores de 18 años están cubiertos por el Gobierno y la odontología es gratuita.
Desde 2012 la fisioterapia no está cubierta, excepto tratamientos para algunas personas con condiciones crónicas y fisioterapia pélvica para la incontinencia urinaria. Igualmente están excluidos algunos procedimientos, por ejemplo la cirugía plástica cosmética sin indicación médica, o el servicio de odontología y optometría para mayores de 18 años. Sí están cubiertos un número limitado de programas de mejora de la salud, por ejemplo para dejar de fumar, y el servicio de control de peso, limitado a tres horas por año.
El usuario tiene la opción de un seguro complementario, el 'aanvullende verzekering', para coberturas extra como psicoterapia, dentista o medicina alternativa. Y por último para coberturas en el extranjero existe otra modalidad de seguro extra, el 'buitenlanddekking'.
Cada persona asegurada mayor de 18 años debe pagar una cantidad anual deducible de 385 euros para los gastos de atención médica.
Además de este pago anual, los pacientes deben compartir, a través de copagos, 'coaseguros' o pagos directos algunos servicios como el transporte médico. En cuanto a los medicamentos hay establecido un reembolso para un grupo de fármacos y los costes por encima de ese límite no se reembolsan.
En cuanto a modalidades de póliza de seguros, la 'naturapolis' es la más común y permite al asegurado someterse a un tratamiento en los hospitales o clínicas con los que la compañía de seguros tiene un contrato. Si se opta por otro centro, el asegurado debe pagar entre el 70 y el 80 por ciento de la factura. La 'restituiepolis' sin embargo ofrece una gama más amplia de hospitales y clínicas y cubre el 100% de la factura de los proveedores de atención médica que no tienen un acuerdo con la compañía de seguros, y por tanto es más cara. Por último el 'budgetpolis' ofrece el precio más bajo pero tiene varias limitaciones en cuanto al acceso de hospitales y clínicas y si se opta por otro proveedor diferente el usuario debe afrontar entre el 25 y el 50% de la factura.
Igualmente, existe el 'Collectiveteitskorting', un descuento de grupo que las compañías de seguro ofrecen cuando se hace un contrato de seguro con un grupo de personas o una empresa.
La mayoría de la asistencia especializada se realiza a través de médicos especialistas, en hospitales con consultas externas.
Dentro de los hospitales más del 90% son hospitales privados, no lucrativos, y el resto son hospitales principalmente públicos universitarios.
Dentro de los desarrollos y objetivos, la tendencia ha sido en las últimas décadas de realizar una transferencia de la responsabilidad de proporcionar cuidados de salud del gobierno central a los asegurados y a que exista una mayor competencia entre los proveedores de servicios sanitarios.
La totalidad de la población se halla asegurada frente a procesos graves y crónicos. La cobertura ante procesos agudos es para el 62% de la población, mientras que el resto contrata seguros privados. El copago de farmacia es el exceso sobre el precio de referencia. Existe una aportación variable por salud bucodental, siendo gratuitos el resto de los servicios.
Financiación
Como el sistema sanitario holandés opera bajo el modelo Bismark son las empresas y los trabajadores la principal fuente de financiación y es la Ley del seguro médico la que regula la financiación. Si el asegurado incumple los pagos de primas del seguro, la compañía le ofrece un plan de pagos pero si el usuario continúa sin abonar las primas durante seis meses, la compañía informa al Instituto de Salud para que se le retenga la prima en su nómina. En este caso, el usuario permanece asegurado con el paquete estándar pero si contaba con un paquete adicional, la aseguradora puede cancelarlo.
Igualmente los impuestos generales (50%) también tienen su papel al financiar las primas de los seguros de los sectores más desfavorecidos y sin cobertura, y el Gobierno contribuye con un 5% adicional. Todo ello se canaliza a través del Health Insurance Fund y es el Gobierno el que controla la calidad, accesibilidad y la eficiencia de los cuidados. El 45% restante procede de las pólizas que pagan directamente los aseguradores a las compañías. Así, la asistencia sanitaria en Holanda se financia por un sistema dual vigente desde la reforma de 2006.
Los tratamientos de larga duración, especialmente los que implican hospitalización semipermanente, y los costes asociados a la discapacidad, como silla de ruedas, están cubiertos por el seguro obligatorio que controla el Estado a través de la mencionada “Wet langdurige zorg (Wlz)” o ley general de salud a largo plazo, que entró en vigor en 1968, por la que los residentes legales y no residentes pagan un impuesto en su nómina por el que obtienen esta cobertura. Desde 2009 este seguro cubre el 27% de los gastos de atención médica.
En cuanto a los tratamientos regulares, los de corto plazo, existe un sistema de seguro obligatorio de salud con aseguradoras privadas, que están obligadas a proporcionar un paquete de servicios, y que cubre el 41% de los gastos de atención médica. Otras fuentes de ingreso son los impuestos (14%), los pagos de bolsillo (9%), los paquetes de seguros de salud adicionales opcionales (4%) y otra variedad de fuentes (4%).
